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医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系

2016-08-09 17:04:30     来源:306医院医学科普     编辑:    

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  顾建文,顾洪斌,解放军306医院

  静脉血栓栓塞症(VTE)为癌症患者的主要并发症,发生率为4%~20%,并且为导致死亡的原因。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。 癌症患者DVT的风险增加数倍,住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现,癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍, 接受化疗的患者风险增加6.5倍。

  当务之急应实施“医院内静脉血栓栓塞症防治体系与能力建设”,并把VTE预防作为评价医院是否先进的指标之一

  。以观念、行动、管理为核心,提高医护人员、患者乃至大众预防静脉血栓栓塞症(VTE)意识,制定有效的预防方法和策略,提高对院内VTE患者的管理水平,降低VTE疾病负担,进一步改善患者的预后。

  以肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为主要临床类型的肺栓塞(pulmonary embolism, PE),以其高发生率、高致残率和高病死率,越来越引起临床广泛的关注。致死性肺栓塞的频繁发生也已构成医生执业中的重大风险,成为医院管理者和临床医务 人员面临的严峻问题。PTE主要来源于下肢的深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism, DVT),PTE与DVT合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)。VTE院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患者并存的其他危险因素如高龄、肥胖、合并疾病等有关。VTE作为一种全身性疾病,受 到遗传、环境、行为等诸多因素的影响。大部分住院患者至少具有一项以上的VTE危险因素,危险因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。由于VTE的发 生、发展涉及临床诸多学科,贯穿于各科室的医疗活动中,因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要。同时,VTE发病隐匿、临床症状不典型,容易被临床医生 所忽视。而VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗,可以有效降低VTE的风险。对VTE的防治进行临床管理,从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行评 估,并且给予有效预防,可明显减少患者的不良后果,降低医院、医生的医疗风险,减少医疗纠纷,减轻医疗卫生负担。因此,构建医院内VTE防治和管理体系, 迫在眉睫。我们在中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》基础上,从医院管理层面,针对各科室的特点进行VTE 预防和管理的普及和推广,以促进我国VTE防治事业的发展。

  1、国内外医学界日益关注医院内静脉血栓栓塞症的防治与管理问题

  VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注。美国骨外科医生学会(AAOS)、英国国家临床医疗质量标准署(NICE)、美国手术室注册护师 协会(AORN)、美国妇产科学会(ACOG)、美国胸科医师学院(ACCP)均已推出相关的VTE预防指南。第9版《美国胸科医师协会临床实践指南》为 骨科手术、非骨科手术及非手术患者等人群如何预防VTE的发生提供了管理建议。这些文件的出台希望帮助临床医生对患者做出循证处理决策,便于患者的管理, 以降低不良临床预后的发生。

  我国在多个临床专业也制订了VTE防治指南,开始积极推进DVT的防治,先后推出了《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》、《中国骨科大手术深静脉血 栓形成预防指南》、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》、 《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》等,并多次召开会议对上述指南进行解读与推广,以上措施大大促进了VTE的临床防治工作。尽管如此,我国在VTE 诊治研究方面起步较晚,目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防认识不足,预防药物及预防措旋并未得到广泛应用,多数高危人群未采取有效措施预防。鉴于 国内VTE预防工作与国外存在的差距,迫切需要出台指导临床规范化预防的文件,以改进我国VTE疾病的防治现状。

  目前,国家卫计委、中华医学会和中国医师协会制定了一系列指南与规范,强调疾病诊断与治疗的规范化和制度化,其中包括VTE的诊治。要求在有条 件的医院建立VTE规范防治体系。2011年12月,颁布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》,将DVT和PTE的两项指标,纳入七大类监控指标中 的手术并发症类指标中。其明确指出,院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系,要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险,采 取VTE预防常规措施,以降低PTE、DVT的发生率与病死率;要将医院内VTE预防与管理,提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。

  2、医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系

  为规范VTE的临床管理,有效开展院内VTE预防,降低院内VTE的发生率,减轻医疗负担,需要从医院管理层的角度分析院内VTE的预防,探讨 医院管理和临床实践中遇到的问题,并从VTE发病的重点科室入手,针对各科室的特点进行VTE预防和管理,建立健全医院VTE综合防治体系,将VTE防治 管理纳入医疗质量管理及监控体系,由医院制定综合有效的院内VTE预防方案,以简洁的书面形式在医院内统一实施,统筹院内资源,消除知识盲点,提高医院对 VTE的综合防治能力。

  (一)医院组成临床多学科参与的院内VTE预防管理组,建立风险预防机制。

  医院应由医务处(或相应职能部门)下属的医疗质量管理或医疗安全管理部门具体负责此项工作,成立由临床多学科参与的院内VTE防治专家团队,建 立一整套院内VTE防治的规章制度,并保证落实。通过多学科协作对VTE进行规范科学的预防,建立全院既统一又符合各学科特点的风险预防机制。

  VTE患者分布在不同的科室。为有效开展防治工作,应建立VTE患者评估制度,包括对住院患者入院24小时内、围手术期等高危时段实施评估,尤 其是在高危科室(如骨科、妇产科、肿瘤科、ICU、心内科、呼吸科等)、高危患者群中(如高龄、有VTE病史、卧床、手术等)的评估工作。评估内容包括制 订统一的评估表单和清晰的评估流程。有条件的医院,应利用信息化手段(电子病历系统)对临床开展VTE评估给予技术支持,并通过技术手段对高危患者开展强 制性VTE评估,提高VTE患者的早期诊断和早期治疗率,有效降低VTE风险。利用电子病历系统开展院内VTE评估的益处还在于,通过患者信息共享,支持 和帮助临床医务人员开展评估工作,对需要干预的高危患者,还可做到预警管理。

  在制订VTE防治的规章制度和流程中,不能忽视辅助科室的作用,包括放射科和超声诊断科、药剂科、临床检验、物理康复科等。护理工作是防治 VTE的极为重要的工作,应给予充分重视。在院内VTE防治体系建立过程中,要充分发挥团队协作的优势,共同开展工作;要明确这些科室各自在VTE防治工 作中的职责,使他们在团队工作中发挥积极的作用;要建立主动配合临床工作的机制,如病例讨论制度、病例会诊制度等,并根据诊疗需求,及时调整检查及检验方 法,不断提高检查手段的灵敏度和阳性率,确保临床需要。

  (二)根据各医院实际情况,制订综合有效的医院内VTE预防与管理方案并统一实施。

  各医院应在《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》的基础上,根据本单位的具体情况,建立住院患者VTE预警和出血风险评估体系,帮助临床医师 落实院内VTE预防方案。针对各临床学科疾病特点和诊疗技术(尤其是手术科室),明确VTE防治中需要关注的关键问题。在组织各学科充分讨论的基础上,针 对医院内VTE预防与管理方案达成共识,尤其是在防治级别和干预手段等具体流程上,要明确职责,规范行为,解除临床医师对VTE防治并发症的担忧。

  医疗管理部门应该充分发挥管理职能,整合全院在VTE防治方面的经验,制定本机构内VTE预防与管理方案,有计划、分阶段、逐步、深入地推动此 项工作的开展;要积极主动地引导和指导高风险科室依据本专业特点,制定和完善本专业内VTE预防与管理策略,并逐步推进;要建立和完善保障制度,在跨专 业、跨学科间的诊疗过程中,建立有效的协调机制,保证院内VTE防治方案的有效落实。

  为确保有效开展医院内VTE的防治与管理及统一实施,管理部门应将各学科开展住院患者VTE防治与管理纳入科室综合管理目标中,将对其工作效果 的评价纳入科室医疗质量管理评价体系中;要及时发现院内VTE防治与管理方案实施过程中的问题,并及时解决,定期总结并反馈。要做到防患于未然,确保医疗 安全。

  (三)医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导,评估实施效果。

  管理部门应定期进行督导,评估方案的落实情况,并不断完善;要定期统计、分析院内VTE诊疗情况,并对工作效果进行评估;针对VTE患者会诊、 转诊、病例讨论和查房等制度的落实情况,实施全程监控;要定期查找防治工作中的不足,开展循证医学研究,持续不断地改进工作,逐步完善院内VTE预防与管 理体系,形成院内VTE防治管理的长效机制。

  医疗质量管理部门在倡导团队协作和合作的同时,要针对各科在防治体系中的职责,完善评估机制,实施绩效考核,有效降低VTE风险;要把开展 VTE预防与管理的效果,作为评价院、科两级医疗质量的重要指标,在各专科重点疾病和重点手术的质量监控指标中,增加患者VTE预防与管理指标,定期发布 VTE预防与管理效果评估信息,并追踪相关整改措施的落实。

  (四)定期对医院内各科各级医护人员进行VTE知识培训,以建立临床科室间VTE预防管理的有效交流机制。

  医院内不同科室的医务人员对VTE认识参差不齐。因此,提高全院医务人员的防控意识尤为重要。要将培训计划纳入临床护理人员、临床医师、技师等 一线医务人员的继续教育课程内,不断强化和提高一线医务人员对VTE风险的认识;要定期举办VTE知识培训班,开展VTE防治健康教育讲座。追踪国际前沿 热点研究问题,加强临床科室间VTE预防管理的合作与交流,不断提高全员VTE的风险防范意识。

  医务部门要依据各学科诊疗规范和指南以及疾病特点、服务能力、技术水平等情况,统筹院内资源,清除各学科知识盲点,相互沟通,达成共识,提高院 内VTE防治的综合实力;要建立各学科间有效沟通和信息反馈机制,形成工作团队,相互协作,各负其责;要依据各学科特点和服务能力,不断查找VTE的“高 危因素”、早期诊治方法及技术,不断提高整体的VTE防治水平,有效降低医院内VTE的发生率、致残率和死亡率。

  医疗服务是高风险行业,任何一项诊疗行为都可能带来潜在的风险甚或不良后果。虽然VTE的防治可以降低高危患者DVT、PTE甚至死亡的发生, 但也存在一些不可预知的风险,尤其是出血。而严重出血也可以导致患者残废或死亡。医务部门要组织专家,针对VTE防治的适应证、禁忌证做充分的讨论,并达 成共识;要加强学习,一切从患者利益出发,切忌实施过度防范措施,避免增加患者痛苦,加重患者负担。医疗人员要依法履行告知义务,尊重患者知情选择、同意 权,认真执行签字制度,合理规避医疗风险。

  总之,VTE是住院患者常见但又可以预防的一种常见病,是非常重要的医疗问题。为有效地开展院内VTE预防,降低VTE的发生率,减轻医疗负 担,需要积极探讨医院管理和临床实践中遇到的问题,从医院管理层面推动院内VTE的防治。相信在医院管理者和各专业人员的共同努力下,我国医院内VTE的 防治必会收到良好的实效。

  来源:中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

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