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急性脑血管的先兆和观察

2016-08-04 16:47:59     来源:医学科普     编辑:    

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  顾建文教授,解放军306医院。脑科医院

  脑血管疾病会给个人、家庭和让会带来沉重的负担。它是指各种病因使人的脑血管发生病变,造成颅内血液供应障碍,从而引起脑组织损害的一类疾病。脑血管疾病多发生于中老年。最常见的血管改变是动脉硬化,其次是高血压病引起的动脉病变。此外常见病因还有心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤及各种脑动脉炎等。这些因素都可以便脑部血管发生异常改变,最终导致脑部供血问题,发生急性脑血管病。常见的表现多为肢体瘫痪、语言障碍、智能下降.严重者可以呈植物人状态,甚至死亡。

  脑血栓又叫脑血栓形成,是缺血性脑血管疾病中最常见的一种。指脑动脉血管壁发生病变,血管内壁不光滑,尤其是在高血压及动脉硬化的基础上,一方面脑动脉血管壁增厚最终导致动脉管壁狭窄,当狭窄的脑血管发生完全堵塞,便导致局部脑组织缺血、软化、坏死等病理改变;另一方面发生血流缓慢、血液成分改变、血液强度增高而引起相应血管的供血部位脑组织缺血坏死,从而产生偏瘫、失语、感觉障碍等一系列神经功能障碍的症状,这时就发生了脑血栓。

  脑血栓最常见的原因为脑动脉粥样硬化,其次为脑动脉炎症。由于动脉粥样硬化多发生于大血管的分又及弯曲处,则脑血栓的好发部位为大脑今动脉、颈内动脉起始部、椎动脉及惟—基底动脉的中下段。另外,血压下降、高血脂、血流缓慢、血液高凝状态、过度脱水后血液戳度增加都可促进脑血栓形成。

  脑栓塞是缺血性脑血管斑离的另外一种表现形式,当各种原因产生的小栓子流到脑部的动脉血管中,而血管足够组时,这些小栓子可能不会被发现。但随着血流栓子逐渐向细小的动脉分支运动,一旦阻塞了某细小脑动脉的血流,就会引起这支小动脉供血脑区的急性缺血,这种变化反射性引起脑血管痉挛使缺血范围继续扩大,最终出现较大范围的脑组织缺血。这种由—个小栓子引起的严重痉挛而出现较大范围脑组织缺血、软化、坏死等病理改变,同样会出现偏身感觉障碍、语言障碍、感觉障碍等一系列临床表现,这就是脑桂塞。栓就是阻塞血管的异物,在人体血液循环中出现并随血流流动的异物就是栓子,这些异物常见的包括:

  (1)心源性栓子:就是来源自心脏的栓于,如风湿性心脏病合并心房纤额、心肌梗死等均容易形成心脏内的附壁血栓,当血液循环的血流不规则时易使栓子脱落,如果阻塞在脑部的小动脉,就会出现脑栓塞;亚急性细菌性心内膜炎在心脏瓣膜上可以形成含有细菌的赘生物,脱落时可致脑栓塞;还有心脏黏液瘤、二尖瓣脱垂、室间隔缺损等也可以导致脑栓塞,但较不常见。

  (2)非心源性栓子:动脉粥样硬化斑块脱落;败血症引起的感染性脓桂;长骨骨折的脂肪栓;癌细胞栓;产后羊水栓;各种原因的空气栓塞等。

  (3)来源不明栓子:有时在临床找不到栓子的来源。

  脑血管病常见先兆症状:1.突然口眼歪斜,流涎,说话不清,失语或语不达意,吞咽困难,一侧肢体乏力或活动不灵活,持物跌落,走路不稳或突然跌倒。2.突然出现剧烈头痛、头晕伴恶心呕吐,头痛头晕的形式和感觉与平常不同,程度加重,或由间断性变成持续性。3.面、舌、唇或肢体麻木或有异物感,也有的表现为眼前发蒙或一时看不清东西,还有耳鸣或听力改变。4.意识障碍,表现为精神萎靡不振,老想睡觉或整日昏沉。性格突然沉默寡言,表情淡漠,行动迟缓或多语易躁,也有出现短暂意识丧失。5.全身疲乏无力,虚汗,低热,胸闷,心悸或突然呃逆、呕吐。上述症状,不一定每个患者均有表现,但只要有先兆症状出现,就是中老年人中风的警报,要特别警惕。一旦发现这些现象,必须尽快送往医院给予及时治疗。

  脑血管病的一级预防是指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素。包括控制血压:世界卫生组织的标准,血压应该控制在140/90mmHg之下。高血压合并糖尿病或肾病患者,控制在130/80mmHg以下。防治心脏病和血脂异常,戒烟、戒酒,控制体重,适度的体育活动和合理的膳食。

  急性脑血管病的日常预防:1.避免劳累:疲劳使血管痉挛,血压升高,易引起脑出血、梗塞、缺血。2.减少心理应激:情绪激动时,使血压增高,动脉痉挛,导致脑卒中。3.居室空气新鲜,清洁安静,避免噪声。4.控制血压和血脂在正常范围,是防止血管阻塞的重要举措。5.日常生活方式中注意按时作息,保证睡眠7小时。睡眠提倡两段制,即夜间睡眠和午睡。睡前饮水,起床时不要突然坐起。防治腹泻,脱水,血粘度增加易诱发脑血栓。保持大便通畅,避免用力过度诱发脑血管病急性发病。6.自我检测症状、心率、血压,有异常应限制运动,及时找医生。7.备用制氧机或氧气袋,以防急性事件发生。8.向家人和陪护人员讲明:一旦发病,不搬动,就地治疗,稳定血压、心律、呼吸,吸氧,尽快联系医院。

  脑血管病的预兆征象表现为各式各样,有人统计有40种之多。在众多预兆之中大致可以归纳为五类: (1)运动神经功能失灵这一类先兆征象最常见。由于脑供血不足使掌管人体运动功能的神经失灵,常见为突然嘴歪,流口水,说话困难,吐字不清,失语或语不达意,吞咽困难,一侧肢体无力或活动不灵,持物跌落,走路不稳或突然跌跤,有的出现肢体痉挛或跳动等。 (2)头痛头晕 通常的表现是头痛的性质和感觉与平日不同,程度较重,由间断性头痛变为持续性头痛,如果头痛固定在某一部位可能是脑出血或蛛网膜下腔出血的先兆。头痛、头晕和血压的波动有关。 (3)感觉功能障碍 由于脑供血不足而影响到脑部的分析区域,感觉器以及感觉神经纤维,常表现为面麻、舌麻、唇麻以及一侧肢体发麻或异物感;有的人视物不清,甚至突然一时性失明;不少人有突然眩晕感;有的肢体自发性疼痛;还有的突然出现耳鸣、听力减退等。 (4)精神意识异常 如总是想睡,整天昏昏沉沉地睡,不是过度疲劳所致,而是脑供血不足的先兆征象。有的人表现为失眠,有的人性格有些变化,如孤癖、沉默寡言或表情淡漠,有的为多语急躁,有的则会出现短暂的意识丧失或智力衰退,甚至丧失了正常的判断力,这些都与脑供血不足有关。 (5)植物神经功能紊乱 虽然比较少见,也不具有特异性,但在少数脑血管病病人发病前由于脑血管病变,血压波动,脑供血的影响而出现一些植物神经功能紊乱的症状,如全身明显乏力,出虚汗,低热,心悸或胸闷不适;有的人出现呃逆,恶心呕吐等。除上述五类外,少数人在脑血管病发病前可以出现鼻出血,眼结膜出血,但应排除鼻部本身疾患如鼻息肉、眼结膜炎症或小血管出血所致的局部病变。如眼底检查发现视网膜出血,常预示有发生脑血管病的可能。上述种种预兆都与血压波动,脑供血不足,血液成分改变等有关。一般认为,缺血性脑血管病的预兆以头痛头晕为多见。

  脑血管疾病的先兆症状有哪些?

  脑血管病虽然起病急骤,但很多病人,在发病前1~2天或前几小时,都有一些早期信号,医学上称为“中风先兆”。这时如能及时识别,并进行积极有效的治疗,多能使病人转危为安,防止脑血管病的发生。

  脑血管病的先兆症状主要有:

  1. 突然口眼歪斜,口角流涎,说话不清,吐字困难,失语或语不达意,吞咽困难,一侧肢体乏力或活动不灵活,走路不稳或突然跌倒。这是由于脑血管病供血不足,运动神经功能障碍所引起的。 海军总医院神经外科卢旺盛

  2. 突然出现剧烈的头痛,头晕,甚至恶心呕吐,或头痛头晕的形式和感觉与往日不同,程度加重,或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动,或脑功能障碍,是脑出血或蛛网膜下腔出血的预兆。

  3. 面、舌、唇或肢体麻木,也有的表现眼前发朦或一时看不清东西,耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。

  4.意识障碍,表现精神萎靡不振,老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态,突然变得沉默寡言,表情淡漠,行动迟缓或多语易躁,也有的出现短暂的意识丧失,这也和脑缺血有关。

  5. 全身疲乏无力,出虚汗,低热,胸闷,心悸或突然出现打呃、呕吐等,这是植物神经功能障碍的表现。

  上述症状,不一定每个患者均有表现,但只要有先兆症状出现,就是中老年人中风警报,要特别警惕。此时,应让病人保持安静,及时卧床休息,避免精神紧张,尽量少搬动,最好就地治疗。必要时,应在病人平卧的情况下送医院诊治。

  每个公民对脑血管疾病的先兆症状的了解可以帮助我们更早地发现病人,并及时进行治疗,最大限度地抢治病人,“时间就是大脑,时间就是生命!”,在这里可以得到最好的印证。

  脑动脉硬化是一种慢性退行性病变,是中老年人的常见病,尤其在60岁以后发病率明显增高,与遗传、高血压、高血脂、吸烟、嗜酒、体内缺乏钙镁及组蛋白等因素有关。脑动脉硬化的早期表现往往不为人们所重视,没有及时治疗而使病情逐渐加重,最终可变成老年痴呆、中风等,严重影响了中老年人的身心健康。因此,对该病的预防和早期发现、及时治疗是十分重要的。脑动脉硬化的早期信号有:

  1.睡眠障碍 最为常见的有入睡困难,易惊醒,醒后不易再睡,多梦且梦境清晰。有时则多眠、嗜睡、精神疲乏,或与失眠交替出现,毫无规律。

  2.记忆力减退 以近事遗忘最为显著,尤其对抽象的数字记忆困难。平时注意力涣散,动作变得迟钝,反应不灵敏,故与他人交往减少,喜独处,性情较孤僻,难亲近。

  3.性情异常 最为典型的表现是情绪不稳、易兴奋、激动、好发脾气,或感情脆弱、多愁善感、无故焦虑。常因微不足道的小事或喜或悲,喜怒无常,情感变换较快。对自身健康状况或忧心忡忡,或麻木不仁,病人往往有抑郁心理,但不严重也不持久。早期脑动脉硬化精神症状时轻时重,各人表现不一,交替出现,常易被误诊为“神经衰弱”、“神经官能症”、“更年期综合征”。

  4.头晕头痛 多数病人诉头晕头痛多在额部枕部钝痛,在体位变动时出现或原有症状加重。有的感觉走路不稳。如基底部动脉硬化时可有眩晕、眼球震颤、恶心、面部肌肉麻痹感,有的并有吞咽困难。

  另外,脑动脉硬化可因脑部组织受累部位不同、病变程度不同,病情表现多样。如颈内动脉硬化,可出现肢体麻木无力、软瘫、一侧视力减退或失明;双侧脑干囊硬化,可有言语不清,不由自主地强笑强哭,饮水反呛,甚至吞咽困难,有的有吸吮表现;锥体外系硬化受损时,可有面部无表情,呈痴呆样症状。

  一旦发现脑动脉硬化的早期症状,则要对其积极干预,要避免精神紧张、情绪波动;注意劳逸结合,参加一些力所能及的活动,如散步、体操、打太极拳、下棋、旅游等;戒烟和少饮酒;合理饮食,避免食用富含脂肪或胆固醇的食物;如有高血压、糖尿病等慢性病要认真坚持治疗;根据病情在医生指导下可用一些扩血管、降低血脂和活血化瘀的药物如复方路通、脑益嗪、尼莫地平、脑心舒、心脑舒通、维生素E等。(钱 进)

  五、脑梗塞

  这里主要讲脑血栓形成。

  (一)好发部位:大脑中动脉,颈内动脉虹吸部、起始部,椎动脉及基底动脉中下段。

  (二)临床表现:

  追查病史,约有一小半脑梗塞病人曾有短暂脑缺血发作史,脑梗死发生后有的表现为恶化型卒中,有的在1~3周内完全恢复,称为可逆性缺血性神经功能缺失(RIND),一部分表现为稳定型卒中。

  1、颈内动脉:主要表现为病变对侧肢体偏瘫或偏身感觉障碍;主侧半球常半失语。病人的两眼常凝视病灶侧。若半病灶侧单眼失明,则定位更加明确。

  2、大脑中动脉:可出现病灶对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。若为皮层支受累,则偏瘫和偏身感觉障碍以面部及上肢为重。

  3、大脑前动脉:皮层支受累,出现对侧下肢运动及感觉障碍,但由于前交通动脉的侧支循环供应,这种瘫痪亦可不发生。

  4、大脑后动脉:供应大脑后半部,丘脑及上脑干,可出现对侧同向偏盲,(有黄斑回避)及一过性的黑蒙等。

  5、椎-基底动脉:常出现脑干及小脑症状、体征。脑桥基底部梗塞可出现闭锁综合征,患者意识清楚,但因四肢瘫痪、双侧面瘫、球麻痹,不能进食、不能言语、不能做各种动作,只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

  6小脑下后动脉:延髓背外侧综合征。

  (二)辅助检查

  CT检查在24~48小时后梗塞区出现低密度灶。但CT对脑干及小脑梗塞显示不佳。有条件可做MRI检查。

  (三)诊断

  1、发病年龄较高。

  2、常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化。

  3、常伴有高血压、糖尿病等。

  4、可能有前驱的短暂性脑缺血发作史。

  5、安静休息时发病较多,常在晨间睡醒后发现症状。

  6、症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,呈恶化性卒中。

  7、意识常保持清晰,有比较明显的局灶症。

  8、脑脊液多正常,CT检查24~48小时后出现低密度灶。

  (四)治疗

  卒中急性期一般处理:

  ①保持安静,避免搬动。

  ②保持呼吸道通畅,对于意识障碍呼吸不畅者,及早气管插管、气管切开。

  ③严密观察病情、观察生命体征及意识情况。

  ④抗脑水肿:

  1、低右+丹参:可降低血粘度,改善血循环。对有出血倾向或左心衰的病人应慎用。

  2、控制血压:某些病人血压较高是由于脑水肿而并非高血压病,可适当用脱水剂,血压可恢复正常。若血压过高,可适当用降压药,应维持在平时或患者年龄应有的稍高水平。避免过速、过低地降压,以免影响脑血流量。

  3、溶栓治疗:尿激酶、rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)。

  4、降栓治疗:东菱、龙津。

  5、抗凝治疗:适用于进展型脑梗塞。

  6、血管扩张剂:目前认为只可用于无水肿的小梗塞,或发病3周后脑水肿已消退者。例如,尼莫通。

  7、抗血小板聚集剂:略。

  8、钙拮抗剂:略。

  六、脑出血

  脑实质内的出血称为脑出血。包括损伤性和非损伤性。这里讲非损伤性脑出血。又称原发性或自发性脑出血,是指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血,绝大多数是高血压伴发的脑小动脉病变,在血压骤升时破裂所致,称为高血压性脑出血。

  (一)临床表现

  1、内囊出血:大脑基底节为最常见的出血部位,由于损及内囊故称内囊出血。呈“凝视病灶”状和“三偏”症状,偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。

  2、脑叶出血:以顶叶最多见。

  3、脑桥出血:出血量大者,病情危重,常以头晕,呕吐,复视,剧烈头痛等起病,起病除意识可部分保留,但常在数分钟内进入深昏迷。先表现为“交叉性瘫”,出血侧面部瘫痪和对侧肢体瘫痪。头和双眼转向非出血侧,呈“凝视瘫肢“状。出血波及两侧时头和两眼回到正中位,出现“针尖样”瞳孔(因两侧交感纤维受损),中枢性高热(丘脑下部体温调节中枢受损),四肢瘫(双侧锥体束受损)。同时呼吸不规则,多于24~48小时内死亡。

  4、小脑出血:突发眩晕、呕吐,后枕部头痛,查体有病侧肢体共济失调、眼球震颤、颅神经症状、颈抵抗等。易误诊为蛛血。凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛,频繁呕吐,严重眩晕,瞳孔缩小,凝视麻痹,意识障碍逐渐加重,无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。

  5、脑室出血:分原发性和继发性两种。尾状核出血破入侧脑室,小脑出血和桥脑出血可破入第四脑室。这种情况及其严重。意识往往在起病后1~2小时内陷入深度昏迷,出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪。原发性脑室出血的症状类似蛛血。

  (二)辅助检查:

  首选CT检查。血肿呈高密度灶。CT可显示血肿的部位、大小、是否有脑室易位、有无破入脑室,有助于治疗。

  (三)诊断:

  1、年龄多在50岁以上。

  2、既往多有高血压史。

  3、多在情绪激动及体力活动时发生。

  4、突然发病,进展迅速。

  5、有局灶体征,并伴不同程度的意识障碍和颅高压症状。

  6、CT示高密度灶,腰穿脑脊液压力常增高,多呈血性。(有脑疝及小脑出血者禁止做腰穿)。

  (四)治疗

  1、保持安静,防止继续出血。

  2、控制血压:降到出血前原有水平或20/12(150/90mmHg)左右。

  3、降颅压,控制脑水肿:甘露醇(注意心功能、肾功能),甘油果糖,七叶皂甙钠,肾上腺皮质激素(短期使用)。

  4、止血药:PAMBA,止血敏等。对点状出血、渗血,特别是合并消化道出血时起一定的作用。

  5、降温治疗:有利于脑细胞恢复和减轻脑水肿。

  6、手术治疗:一般认为幕下15cm,幕上30cm。适应症:(1)小脑出血血肿>10ml,直径>3cm者,可考虑手术;血肿>20ml或有脑干受压征应紧急手术。(2)壳核出血血肿>50ml,或颅高压明显增高有可能形成脑疝者。(3)丘脑出血血肿>10ml,病情继续恶化者。脑室出血重症者可行脑室外引流。禁忌症:(1)高龄伴其它内科疾病。(2)生命体征不稳定。(3)出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干者。至于血肿较小,生命体征稳定者,往往不需要手术。

  七. 蛛血

  (一)概念

  是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔。分损伤性和非损伤形性(自发性),后者又分为原发性和继发性。继发性是指脑实质出血,穿破脑组织,血液流入脑室和蛛网膜下腔者。原发性是由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛网膜下腔。

  (二)病因

  1、颅内动脉瘤是最常见的病因。

  2、动静脉畸形。

  3、高血压、动脉硬化引起的动脉破裂。

  4、血液病引起。

  5、颅内肿瘤。

  6、动脉炎。

  7、抗凝治疗的并发症。

  8、脑底异常血管病。等

  (三)病理(好发部位)

  脑动脉瘤多好发于动脉分叉部,多见于脑底动脉环的前部,特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉的分叉处最为常见。动脉瘤虽为先天性,但青年时才发展,50%的病人在40岁以后发病。

  (四)临床表现

  1症状:40~70岁多见,突发,多活动时发病。最常见的症状是头痛、呕吐。头痛剧烈,尤如炸裂般。半数病人可有不同程度的意识障碍,以一过性的意识不清为多,重者昏迷。有些以抽搐发作或精神症状起病。一般无局灶症,后交通动脉瘤者可出现一侧动眼神经麻痹;血管痉挛或少数破人脑实质者可出现一侧的局灶症。

  2、体征:脑膜刺激症常在1~2天内出现。发病后1小时进行眼底检查可发现玻璃体下片状出血。

  (五)并发症

  1、再出血:突发的意识障碍加重。其中60%复发在发病第2周内。

  2、血管痉挛:早期痉挛发生于起病后不久,数分钟或数小时即缓解。迟发性痉挛多发生在病后5~15天。表现为意识障碍,神经系统局灶症。

  3、交通性脑积水:

  (六)辅助检查

  1、CT示脑沟、脑池、外侧裂中有高密度灶。

  2、腰穿:脑脊液压力多增高,外观呈均一血性。镜检可见皱缩红细胞。1周后脑脊液黄变,3~4周后恢复正常。

  3、DSA:可明确动脉瘤的部位。检查时间:发病3天内或1月后。

  (七)治疗:

  1、绝对卧床4~6周,避免便秘和情绪激动,可用缓泻剂,安定等镇静剂。

  2、降颅压:甘露醇,

  3、止血剂:PAMBA,止血敏等,可防止动脉瘤周围的血块溶解引起在出血。

  4、抗血管痉挛:尼莫通。

  5、外科治疗:目的在于根除动脉瘤,避免再出血。

  6、其他:降温,抗感染,预防应急性溃疡,上消化道出血。

  (八)预后

  颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%,第2次出血病死率为30~60%,第三次几乎为100%。

  一、脑的血供

  脑部的血液由颈动脉系统和椎-基底动脉系统供应。主动脉弓分出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干再分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。由颈总动脉发出颈内动脉,锁骨下动脉发出椎动脉。

  1、颈内动脉 起自颈总动脉,经颈部向上至颅底,入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、 脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节等的血液。

  1〕大脑前动脉 供应整个额叶前端、额叶、顶叶内侧面以及额顶叶上外侧凸面一狭长区,即小腿和足部的运动和感觉皮质。其深穿支,即前内侧丘纹动脉供应尾状核头部、壳核前部、丘脑前部、苍白球外侧核、内囊前支等。故大脑前动脉皮层支阻塞时,对侧肢体的瘫痪以下肢为重。

  2〕大脑中动脉 是颈内动脉的直接延续,是所有大脑动脉中最粗大的。其皮质支供应除额极和枕叶以外的整个大脑半球外侧面,包括支配面布、手和上肢的运动和感觉皮质区、视放射以及主侧大脑半球的语言皮质区。其深穿支供应内囊和基底节。故其皮层支阻塞时,引起对侧肢体瘫痪,且上肢重于下肢。深穿支阻塞后引起对侧三偏症状。其中,沿豆状核外侧上行至内囊的豆状核纹状体动脉较粗大,在动脉硬化和高血压时容易破裂而导致脑溢血,故又名出血动脉。

  2、椎-基底动脉系统 椎动脉起自锁骨下动脉,穿第6至第1颈椎横凸孔,经枕骨大孔入颅腔。在脑桥与延髓交界处,左右椎动脉汇合成一条基底动脉,后者沿脑桥腹侧面的基底沟上行,至中脑处分为两大终支---左右大脑后动脉。椎-基底动脉在颅内依次发出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉,供应小脑和脑干。

  大脑后动脉 供应大脑半球后部包括枕叶距状裂视觉中枢、颞叶底部。其深穿支供应丘脑和上脑干。故大脑后动脉阻塞引起皮层盲,表现为同象偏盲,但黄斑视力保存,对光反射存在。

  3、脑底动脉环(Willis环) 两侧大脑前动脉之间由前交通动脉,两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来,构成脑底动脉环。对调节、平衡颈动脉与椎-基底动脉之间、大脑两半球之间的血供以及当此环某处狭窄或闭塞时形成侧支循环极为重要。

  二、脑血管疾病的病因

  大多数是全身性血管和血液系统疾病的脑部表现,只有一小部分是脑血管的局部病损如先天畸形创伤或肿瘤所至。

  1、动脉硬化:是最主要的病因。 2、动脉栓塞 3、动脉炎

  4、发育异常 5、血管损伤 6、心脏病 7、血液病和血液流变学异常 8、代谢病 9、药物反应 10、肿瘤

  危险因素:

  1、年龄:脑卒中的发病率、患病率、死亡率均随年龄增长而增高,尤其是55~75岁更加明显。

  2、家族史:家族有脑血管病史、高血压病史的患病率比对照组高。

  3、高血压或低血压

  4、心脏病

  5、糖尿病

  6、高脂血症

  7、吸烟及酗酒

  8、肥胖

  9、饮食因素:过多食用盐、肉类和含饱和脂肪酸的动物油等。

  10、其他:包括口服避孕药等。

  医生可通过控制血压、血糖、血脂、心脏病及调整饮食习惯等减少脑卒中的发生。

  三、分类

  1990年Stroke杂志刊登的脑血管疾病分类:

  (一)无症状型:包括尚无血管病性脑部或视网膜症状者。

  (二)局灶脑功能紊乱

  1、短暂脑缺血发作:又分颈动脉系统和椎基动脉系统。

  2、脑卒中:

  (1)、脑出血

  (2)、蛛网膜下腔出血

  (3)、AVM所致颅内出血

  (4)、脑梗死:粥样硬化血栓性、心源栓塞性和腔隙性。但30%~40%的梗死病人在临床上不易分清为哪一类而被称为难分类型脑梗死。动脉粥样斑增大而使动脉管腔严重狭窄或在其上附加血栓,其次为斑块或血栓碎片形成栓塞造成梗死(动脉-动脉栓子);心源性栓塞--产生栓子的情况有房颤或房扑、近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜病变等;腔隙性--由小穿通动脉病损所致脑深部的微小梗死,其直径一般不超过1.5cm。

  (三)、血管性痴呆

  (四)、高血压脑病:舒张压常高于17.3kPa(130mmHg)。头痛、意识障碍、视乳头水肿等常较神经体征明显。

  四、短暂性脑缺血发作

  (一)、概念

  指①颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足,导致供血区的局灶性神经功能障碍,出现相应的症状及体征。②一般在5分钟内即达高峰,一次发作常持续5~20分钟,最常不超过24小时。③但可反复发作。

  (二)、发病机制

  1、微栓塞学说(最主要):微栓子主要来自颅外动脉,特别是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑。由于栓子很小,易经酶分解,或因栓塞远端血管缺血扩张,使栓子移向血管远端而不足为害,血供恢复,症状消失。

  2、其他:血液动力学改变;颈部动脉受压;小动脉痉挛;心功能障碍等。

  (三)、临床表现:

  1、颈动脉系统的缺血发作:①偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫(最常见)。②短暂的单眼失明。③失语(主侧半球)

  2、椎-基底动脉系统的缺血发作:以阵发性眩晕最为常见。有时仅表现为头晕、眼花、走路不稳等含糊症状而难以诊断。若有脑干(复视、构音障碍、吞咽障碍、交叉性瘫、小脑(共济失调)症状,则诊断较明确。

  (四)、诊断要点

  1、起病年龄多在50岁以上,有动脉粥样硬化症;

  2、突然、短暂的局灶性神经功能缺失发作,在24小时内完全恢复;

  3、反复发作,临床症状较刻板;

  4、间歇期无神经系统体征。

  (五)鉴别诊断

  应与发作性疾病鉴别

  1、局限性癫痫:亦为短暂性发作性疾病。常为刺激性症状,如抽搐、发麻,症状皮质的功能区扩展。可根据既往癫痫史和脑电图改变来鉴别。

  2、晕厥:亦为短暂性发作,但多有意识丧失而无局灶性神经功能缺失,发作时血压较低。

  3、偏头痛:其先兆期易与偏头痛紊淆。但多起病于青春期,常有家族史。发作时常伴植物神经症状,且时间可能较长,较少表现局灶性神经功能缺失。

  4、内耳眩晕症:常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤和共济失调外,少有其他症状和阳性体征。一般起病年龄较青,发作时间较长而超过24小时,反复发作后常有持久的听力减退。

  (六)治疗:

  1、抗血小板聚集药:肠溶阿司匹林、潘生丁、Ticlid等。

  2、脑血管扩张剂:低分子右旋糖苷,尼莫通等。

  3、钙拮抗剂:阻止钙离子内流,防止脑动脉痉挛、扩血管、维持红细胞变形能力等作用。常用的有:尼莫地平、西比灵等。

  4、抗凝治疗:目前此治疗对可消除或减少短暂性脑缺血发作的次数,对防止可能发生的脑梗死,也有积极意义。如发作频繁、程度严重、症状逐渐加重,且无明显禁忌症者可及早进行抗凝治疗。

  5、外科治疗:若确定是颈部动脉硬化斑块致动脉明显狭窄或闭塞,可行动脉内膜剥离-修补术、颅外-颅内血管吻合术等。

  (七)预后:

  1/3以后发展为脑梗塞,1/ 3继续有TIA发作,另1/ 3可自行缓解。

  五、脑梗塞

  这里主要讲脑血栓形成。

  (一)好发部位:大脑中动脉,颈内动脉虹吸部、起始部,椎动脉及基底动脉中下段。

  (二)临床表现:

  追查病史,约有一小半脑梗塞病人曾有短暂脑缺血发作史,脑梗死发生后有的表现为恶化型卒中,有的在1~3周内完全恢复,称为可逆性缺血性神经功能缺失(RIND),一部分表现为稳定型卒中。

  1、颈内动脉:主要表现为病变对侧肢体偏瘫或偏身感觉障碍;主侧半球常半失语。病人的两眼常凝视病灶侧。若半病灶侧单眼失明,则定位更加明确。

  2、大脑中动脉:可出现病灶对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。若为皮层支受累,则偏瘫和偏身感觉障碍以面部及上肢为重。

  3、大脑前动脉:皮层支受累,出现对侧下肢运动及感觉障碍,但由于前交通动脉的侧支循环供应,这种瘫痪亦可不发生。

  4、大脑后动脉:供应大脑后半部,丘脑及上脑干,可出现对侧同向偏盲,(有黄斑回避)及一过性的黑蒙等。

  5、椎-基底动脉:常出现脑干及小脑症状、体征。脑桥基底部梗塞可出现闭锁综合征,患者意识清楚,但因四肢瘫痪、双侧面瘫、球麻痹,不能进食、不能言语、不能做各种动作,只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

  6小脑下后动脉:延髓背外侧综合征。(略)

  (二)辅助检查

  CT检查在24~48小时后梗塞区出现低密度灶。但CT对脑干及小脑梗塞显示不佳。有条件可做MRI检查。

  (三)诊断

  1、发病年龄较高。

  2、常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化。

  3、常伴有高血压、糖尿病等。

  4、可能有前驱的短暂性脑缺血发作史。

  5、安静休息时发病较多,常在晨间睡醒后发现症状。

  6、症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,呈恶化性卒中。

  7、意识常保持清晰,有比较明显的局灶症。

  8、脑脊液多正常,CT检查24~48小时后出现低密度灶。

  (四)治疗

  卒中急性期一般处理:

  ①保持安静,避免搬动。

  ②保持呼吸道通畅,对于意识障碍呼吸不畅者,及早气管插管、气管切开。

  ③严密观察病情、观察生命体征及意识情况。

  ④抗脑水肿:

  1、低右+丹参:可降低血粘度,改善血循环。对有出血倾向或左心衰的病人应慎用。

  2、控制血压:某些病人血压较高是由于脑水肿而并非高血压病,可适当用脱水剂,血压可恢复正常。若血压过高,可适当用降压药,应维持在平时或患者年龄应有的稍高水平。避免过速、过低地降压,以免影响脑血流量。

  3、溶栓治疗:尿激酶、rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)。

  4、降栓治疗:东菱、龙津。

  5、抗凝治疗:适用于进展型脑梗塞。

  6、血管扩张剂:目前认为只可用于无水肿的小梗塞,或发病3周后脑水肿已消退者。例如,尼莫通。

  7、抗血小板聚集剂:略。

  8、钙拮抗剂:略。

  六、脑出血

  脑实质内的出血称为脑出血。包括损伤性和非损伤性。这里讲非损伤性脑出血。又称原发性或自发性脑出血,是指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血,绝大多数是高血压伴发的脑小动脉病变,在血压骤升时破裂所致,称为高血压性脑出血。

  (一)临床表现

  1、内囊出血:大脑基底节为最常见的出血部位,由于损及内囊故称内囊出血。呈“凝视病灶”状和“三偏”症状,偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。

  2、脑叶出血:以顶叶最多见。

  3、脑桥出血:出血量大者,病情危重,常以头晕,呕吐,复视,剧烈头痛等起病,起病除意识可部分保留,但常在数分钟内进入深昏迷。先表现为“交叉性瘫”,出血侧面部瘫痪和对侧肢体瘫痪。头和双眼转向非出血侧,呈“凝视瘫肢“状。出血波及两侧时头和两眼回到正中位,出现“针尖样”瞳孔(因两侧交感纤维受损),中枢性高热(丘脑下部体温调节中枢受损),四肢瘫(双侧锥体束受损)。同时呼吸不规则,多于24~48小时内死亡。

  4、小脑出血:突发眩晕、呕吐,后枕部头痛,查体有病侧肢体共济失调、眼球震颤、颅神经症状、颈抵抗等。易误诊为蛛血。凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛,频繁呕吐,严重眩晕,瞳孔缩小,凝视麻痹,意识障碍逐渐加重,无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。

  5、脑室出血:分原发性和继发性两种。尾状核出血破入侧脑室,小脑出血和桥脑出血可破入第四脑室。这种情况及其严重。意识往往在起病后1~2小时内陷入深度昏迷,出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪。原发性脑室出血的症状类似蛛血。

  (二)辅助检查:

  首选CT检查。血肿呈高密度灶。CT可显示血肿的部位、大小、是否有脑室易位、有无破入脑室,有助于治疗。

  (三)诊断:

  1、年龄多在50岁以上。

  2、既往多有高血压史。

  3、多在情绪激动及体力活动时发生。

  4、突然发病,进展迅速。

  5、有局灶体征,并伴不同程度的意识障碍和颅高压症状。

  6、CT示高密度灶,腰穿脑脊液压力常增高,多呈血性。(有脑疝及小脑出血者禁止做腰穿)。

  (四)治疗

  1、保持安静,防止继续出血。

  2、控制血压:降到出血前原有水平或20/12(150/90mmHg)左右。

  3、降颅压,控制脑水肿:甘露醇(注意心功能、肾功能),甘油果糖,七叶皂甙钠,肾上腺皮质激素(短期使用)。

  4、止血药:PAMBA,止血敏等。对点状出血、渗血,特别是合并消化道出血时起一定的作用。

  5、降温治疗:有利于脑细胞恢复和减轻脑水肿。

  6、手术治疗:一般认为幕下15cm,幕上30cm。适应症:(1)小脑出血血肿>10ml,直径>3cm者,可考虑手术;血肿>20ml或有脑干受压征应紧急手术。(2)壳核出血血肿>50ml,或颅高压明显增高有可能形成脑疝者。(3)丘脑出血血肿>10ml,病情继续恶化者。脑室出血重症者可行脑室外引流。禁忌症:(1)高龄伴其它内科疾病。(2)生命体征不稳定。(3)出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干者。至于血肿较小,生命体征稳定者,往往不需要手术。

  七. 蛛血

  (一)概念

  是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔。分损伤性和非损伤形性(自发性),后者又分为原发性和继发性。继发性是指脑实质出血,穿破脑组织,血液流入脑室和蛛网膜下腔者。原发性是由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要地流入蛛网膜下腔。

  (二)病因

  1、颅内动脉瘤是最常见的病因。

  2、动静脉畸形。

  3、高血压、动脉硬化引起的动脉破裂。

  4、血液病引起。

  5、颅内肿瘤。

  6、动脉炎。

  7、抗凝治疗的并发症。

  8、脑底异常血管病。等

  (三)病理(好发部位)

  脑动脉瘤多好发于动脉分叉部,多见于脑底动脉环的前部,特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉的分叉处最为常见。动脉瘤虽为先天性,但青年时才发展,50%的病人在40岁以后发病。

  (四)临床表现

  1症状:40~70岁多见,突发,多活动时发病。最常见的症状是头痛、呕吐。头痛剧烈,尤如炸裂般。半数病人可有不同程度的意识障碍,以一过性的意识不清为多,重者昏迷。有些以抽搐发作或精神症状起病。一般无局灶症,后交通动脉瘤者可出现一侧动眼神经麻痹;血管痉挛或少数破人脑实质者可出现一侧的局灶症。

  2、体征:脑膜刺激症常在1~2天内出现。发病后1小时进行眼底检查可发现玻璃体下片状出血。

  (五)并发症

  1、再出血:突发的意识障碍加重。其中60%复发在发病第2周内。

  2、血管痉挛:早期痉挛发生于起病后不久,数分钟或数小时即缓解。迟发性痉挛多发生在病后5~15天。表现为意识障碍,神经系统局灶症。

  3、交通性脑积水:

  (六)辅助检查

  1、CT示脑沟、脑池、外侧裂中有高密度灶。

  2、腰穿:脑脊液压力多增高,外观呈均一血性。镜检可见皱缩红细胞。1周后脑脊液黄变,3~4周后恢复正常。

  3、DSA:可明确动脉瘤的部位。检查时间:发病3天内或1月后。

  (七)治疗:

  1、绝对卧床4~6周,避免便秘和情绪激动,可用缓泻剂,安定等镇静剂。

  2、降颅压:甘露醇,

  3、止血剂:PAMBA,止血敏等,可防止动脉瘤周围的血块溶解引起在出血。

  4、抗血管痉挛:尼莫通。

  5、外科治疗:目的在于根除动脉瘤,避免再出血。

  6、其他:降温,抗感染,预防应急性溃疡,上消化道出血。

  (八)预后

  颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%,第2次出血病死率为30~60%,第三次几乎为100%。

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